SEGNALA NUOVO CENTRO E-mail referente compilazione Form* Nome Ospedale* Reparto* Telefono centro* Link al sito della struttura Indirizzo centro* Città centro* Provincia centro (sigla)* Regione centro* Tipologia centro*SelezionaPubblicoPrivato AccreditatoPrivato non Accreditato Tipologia convenzione centro*SelezionaPubblicoPrivato Convenzionato Tipo struttura (Unità Operativa Complessa/Unità Operativa Semplice/IRCSS/Ambulatorio/ecc)* Effettua dialisi peritoneale*SelezionaSiNo Degenza (Degenza autonoma/Urologia/Degenza in consulenza senza specifica dimissione nefrologica/Nessuna)* Cognome referente * Nome referente * Email referente* Cell referente* Email centro È un centro assistenza:*SelezionaPricipaleLimitataDecentrata Numero centri satellite Nome del centro assistenza principale (se limitato/decentrato) Indica i centri di assistenza Limitati/decentrati Effettua Dialisi in vacanza?*SelezionaSiNo Se effettua dialisi in vacanza*Referente: Tel. Email: Mesi di disponibilità: Eventuali altre info da comunicareSubmitReset
